●個人情報（出来るだけ詳しく）
お名前
電話番号
携帯電話
Ｅ−ｍａｉｌアドレス 半角英数で
Ｅ−ｍａｉｌアドレス
(確認）		 確認のため
家族構成 大人　　子供　　幼児
引っ越し予定日 一ヶ月程度の余裕を見て
希望する曜日 平日 　　日曜日　　土曜日　　祝日
希望する時間帯 午前　　午後
荷作り 業者に任せる　　自分で行う
コンバインパック
（詳しくはこちら）		 利用してもよい
　　・利用時の希望日時：月の第週目
利用しない


●現住所の情報（出来るだけ詳しく）
郵便番号
住所 都道府県
市区郡
住居形態 一戸建て
マンション・アパート
社宅・寮

　・階建ての階　エレベータ　ありなし
間取り
道路事情 玄関先に２トントラックが止められる
玄関先に４トントラックが止められる
玄関から約10メートル以上の手運搬が必要
玄関から約30メートル以上の手運搬が必要
わからない
現住所で一番
大きいものを
運んだ方法		 階段で運んだ
エレベーターで運んだ
クレーン車を使って運んだ


●移転先住所の情報
住所 都道府県
市区郡
住居形態 一戸建て
マンション・アパート
社宅・寮
　・階建ての階　エレベータ　ありなし
間取り
道路事情 玄関先に２トントラックが止められる
玄関先に４トントラックが止められる
玄関から約10メートル以上の手運搬が必要
玄関から約30メートル以上の手運搬が必要
わからない

●お引越し当日のお手伝い
引越し当日の
お手伝い		 　重い荷物を運ぶのも手伝う。
　軽い荷物なら運ぶのを手伝う。
　業者に全てやってもらいたい。

●荷物

○リビング用品　　　　　　　　　　　　　　　○キッチン用品
品名 サイズ 個数 品名 サイズ 個数
テレビ 型 食卓
テーブル		 大
型 中
テレビ台 　 小
パソコン 　 食卓イス 大
ステレオ コンポ 中
ミニコンポ 小
ソファー 人用 食器棚 大
人用 中
チェスト 大 小
中 冷蔵庫
小
テーブル 大 ガスコンロ 　
中 レンジ

　
小 レンジ台

　
カーペット 大 乾燥機

　
中 洗濯機 　
小 ストーブ 　

○寝室用品　　　　　　　　　 　　　　　　○その他

品名

サイズ

個数

品名

サイズ

個数
ベッド シングル 自動車 　
ダブル バイク 　
セミダブル 自転車 　
二段 　 　 　
ふとん 　 物置 大
洋ダンス 大 中
中 小
小 仏壇 大
和ダンス 大 中
中 小
小 植木鉢 大
整理ダンス 大 中
中 小
小 段ボール 大
ドレッサー 　 中
机 大 小
中 自由入力欄 サイズ 個数　
小 　
イス 　 　
本棚 大 　
中 　
小 処分品 サイズ　 個数
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　


●特記事項
ピアノ グランドピアノ　アップライト
クラビノーバ　　エレクトーン
ダンボールを
用意して欲しい		 大個　　中個　　小個
エアコン 台　　　取りはずし台　　　取り付け台
ウオシュレット 取りはずし　　取り付け
現住所の清掃 する
ペット
（種類と頭数を全て）
他社の見積価格 他社の見積り価格円
ご希望価格 ご希望価格　　　　円
備考
（何かあれば）


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